Inschrijfformulier

Met dit formulier schrijf je je in voor persoonlijke begeleiding om van het roken af te komen.

Het proces van inschrijven bestaat uit 3 stappen:

  1. Vul het inschrijfformulier volledig in en klik op de knop ‘Inschrijven’.

    Nadat het inschrijfformulier is verstuurd, krijg je automatisch binnen enkele minuten een e-mail met daarin de bevestiging van je inschrijving, een betaallink en instructies voor het vervolg.
    >
  2. Voer de betaling uit via de betaallink in de e-mail.

    Wanneer je klikt op de betaallink kun je de betaling uitvoeren via je bank op de manier zoals je gewend bent.

    (Nadat jouw betaling is ontvangen en verwerkt, ontvang je een factuur met de mededeling dat het is betaald. Op dat factuur staan alle gegevens die je zorgverzekraar nodig heeft om het te kunnen vergoeden. Dien dat factuur in bij je zorgverzekeraar ter declaratie om de vergoeding te ontvangen).
    >
  3. Plan samen met mij de contactmomenten in.

    Zodra de betaling is ontvangen en verwerkt, neem ik contact met je op om samen alvast de eerste 3-4 contactmomenten in te plannen. (Tenzij we dit al hebben gedaan tijdens het intakegesprek).

    Noteer deze momenten in je agenda. En wees blij! Je hebt jouw wens om van het roken af te komen omgezet in actie. Mā shā’allāh! Moge Allah, Volmaakt en Verheven is Hij, onze intenties en inspanningen in Zijn Goddelijk Hof accepteren.

Inschrijfformulier Persoonlijke Begeleiding bij Stoppen met Roken

  • Prijs:
    Persoonlijke begeleidingstraject van 7 contactmomenten van 30 minuten per keer verspreid over 3 maanden tijd.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.